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兴仁县脱贫攻坚医疗保障作战方案

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   根据《国务院办公厅转发民政部等五部委关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔201530号)、国家卫生计生委、国务院扶贫办等15部门联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财发〔201626号)、《中共贵州省委贵州省人民政府关于坚决打赢扶贫攻坚战确保同步全面建成小康社会的决定》及配套10个文件和州1+20”政策等文件精神,为提高全县农村贫困人口医疗救助保障水平,建立和完善重医疗救助保障体系,推动精准扶贫、精准脱贫和减贫摘帽工作,有效遏制因病致贫、因病返贫,确保到2020年实现与全国同步建成小康社会,结合我县实际,制定本方案。
  一、工作目标

以全面建成小康社会为目标,以提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫为重点,统筹相关部门资源,全面推行医疗健康扶贫“六重医疗保障”。实施农村贫困人口大病专项救治,取消建档立卡贫困人口住院起付线、转诊转院起付线,提高医保报销比例,扩大医保报销范围,优化医保经办流程,实施就医优惠政策。确保建档立卡贫困人口100%参保;确保建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用经“六重医疗保障”报销后报销比例达100%;实施大病专项救治,确保所有大病贫困患者报销比例达100%。全面实行建档立卡贫困人口县域内先诊疗后付费,实现一站式及时结报。对罹患1146个病种(含省确定的13种重大疾病)的农村贫困人口实施专项救治;对罹患36种慢性病(省确定的36种疾病名录)的贫困人口实施健康管理,确保建档立卡贫困人口家庭医生签约服务率达到100%。到2020年,全县人人享有基本医疗卫生服务,农村贫困人口大病得到及时有效救治,个人就医费用大幅减轻,重大传染病和地方病得到有效控制,基本公共卫生指标接近或达到全省平均水平;基层医疗卫生服务条件明显改善,服务能力显著提升。切实减轻农村贫困人口医疗费用负担,遏制和减轻因病致贫、因病返贫问题,提高农村贫困人口医疗保障水平。

、明确保障对象,加强精准识别

(一)医疗救助保障对象

1.兴仁县建档立卡贫困人口;2.特困供养人员;3.最低生活保障家庭成员;4.享受抚恤补助的优抚对象;5.二十世纪六十年代初精减退职老职工;6.计生两户家庭成员(独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女)7.艾滋病人和艾滋病机会性感染者;8.家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者;9.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人;10.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者;11.县人民政府规定的其他特殊困难人群。

(二)对象识别与认定

1.兴仁县建档立卡贫困人口。由县扶贫办牵头,卫计局、人社局参加认定。

2.特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、二十世纪六十年代初精减退职老职工。由民政局牵头,卫计局、民政局参加认定。

3.计生两户家庭成员、艾滋病人和艾滋病机会性感染者。由卫计局牵头,民政局、人社局参加认定。

4.家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人。由民政局牵头,卫计局、残联、人社局参加认定。

5.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。由扶贫办牵头,各乡镇(街道)人民政府(办事处)、卫计局、人社局、民政局参加认定。

、建立重医疗救助保障体系,提高医疗救助保障水平,遏制和减少农村贫困人口医疗费用负担

(一)实施城乡居民医疗保险参保资助

2017年起,按照自主参保的原则,对农村贫困人口除按州府办发〔201626号文件规定,参加城乡居民基本医疗保险个人筹资的部分,属低保对象、计生户、残疾对象的分别由县民政局、县卫计局、县残联等部门统筹解决;进入企业务工且有稳定劳动关系的,按照国家相关法律法规参加城镇职工基本医疗保险;其余建档立卡贫困人口,年度个人参保缴费确有困难的,由县人民政府按照脱贫攻坚规划整合相关资金予以缴纳,确保建档立卡贫困人口全部参保。

(二)实施“六重医疗保障”

    1.基本医疗保险

    1门诊报销。普通门诊报销不设起付线;慢性病门诊报销不设起付线,报销比例设为75%,慢性病门诊年支付限额3.5 万。其中地中海贫血参保患者门诊使用目录外药品(地拉罗司或去铁胺)纳入慢性病门诊支付不受封顶线限制。

    2)住院报销。城乡居民住院在乡镇卫生院、一级医院、二级医院、三级医院、州外公立医院合规医疗费用报销比例分别为95%、95%、85%、75%、60%,年支付限额30 万;精准扶贫对象住院报销比例相应提高5%,不设起付线。

    2.重大疾病住院报销。对儿童两病、妇女两癌、终末期肾病、精神疾病等25类重大疾病,报销不设起付线、不受医保目录、转诊转院、定点救治医院、定额、限额等限制,且多次治疗均按重大疾病比例报销,报销比例最低为85%,精准扶贫对象报销比例相应提高5%。

3.大病保险报销。城乡居民大病保险起付线3000元,分段报销比例为3000—15000元的报销55%,15000—25000元的报销60%,25000-35000元的报销65%,35000元以上的报销80%;对在州内二级(含二级)以下医疗机构就医,符合大病保险报销政策的患者,分段的报销比例再提高10%;年支付无封顶线,基本医疗保险报销超过住院费用年支付限额的,直接进入大病保险报销,精准扶贫对象每段位报销比例相应提高5%。

4.民政医疗救助

1门诊救助。经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险补偿后的个人自付部分在1000元以上的,由医疗救助基金在年度门诊最高救助限额内按70%救助。

2基本住院救助。符合相关救助规定的住院患者,住院费用个人自付部分在1000元以上的,由医疗救助基金在年度住院最高救助限额内按70%救助。

3重特大疾病医疗救助。(1)城乡医疗救助对象患重特大疾病的住院患者,住院费个人自付部分在1000元以上的,由医疗救助基金在年度住院最高救助限额按75%的比例给予救助。(2)儿童白血病(急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病)、先天性心脏病(房、室间隔缺损,动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征)、苯丙酮尿症、先天性尿道下裂、妇女两癌(宫颈癌、乳腺癌)患者,其医疗费用城乡居民医疗保险基金支付80%,医疗救助支付20%。年度基本住院最高救助限额5万元。

5.住院再次报销。城乡居民参保患者患病救治产生医疗费用经基本医疗保险、重大疾病保障、大病保险、医疗救助后,剩余的政策范围内医疗费用由基本医疗保险再报销30%(即政策范围内再提高6%报销比例)。建档立卡贫困人口患病救治产生医疗费用经基本医疗保险、重大疾病保障、大病保险、医疗救助后的政策范围内医疗费用由基本医疗保险再给予100%的报销。

6.医疗扶助。医疗救助保障对象罹患11类46个病种在指定医疗机构医治产生的医疗费用经基本医疗保险、重大疾病保障、大病保险、医疗救助、再次报销后,个人自付部分由财政全额兜底保障。医疗扶助资金由县政府全额统筹解决,纳入财政预算,2017年统筹预算500万元,按时拨入民政救助资金专户,按照结余流转,不足递补的原则,由县民政局负责管理使用。

医疗救助保障对象政策范围内医疗费用经基本医疗保险、重大疾病保障、大病保险、医疗救助、再次报销、医疗扶助“六重医疗保障”后,报销比例达100%。

扩大医保报销范围。一是将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定等 28 项残疾人医疗康复项目纳入城乡居民基本医保保障范围,提高残疾人医疗保障水平。二是远程单学科会诊等9项远程医疗收费全部纳入基本医保报销。三是将无创产前基因检测、新生儿耳聋基因筛查、地中海贫血基因检测、新生儿遗传代谢病检测、宫颈癌 HPV 基因筛查检测项目检测等五项妇幼优生惠民工程费用按照每人150元、30元、60元、30元、50元标准纳入城乡医保基金报销范围。

(四)实行就医优惠政策。对全县建档立卡贫困人口、农村二女结扎户、独生子女户和特殊家庭户家庭成员在就医方面实行“十减免”优惠政策,即减免普通门诊挂号费、普通门诊诊查费、门诊注射手术费、门诊换药手术费、输液二次以上换药费、常规护理费、体温、血压脉搏等监测费,减免二级以上公立医院专家到基层的会诊费、手术费和出诊费。医疗救助按有关规定执行。

(五)对建档立卡贫困人口实施先诊疗后付费一站式服务

    1.建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费服务患者持医保卡(医疗保障证)、有效身份证和乡镇(街道)扶贫部门出具的《贵州省贫困户登记卡》等相关证明(证件)办理入院手续,并签订与定点医疗机构签订先诊疗、后付费协议书后,无需交纳住院押金,直接住院治疗,医院收存医保卡(医疗保障证)和有效身份证明复印件。

    2.建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院救治或门诊治疗产生的医疗费用实行一站式结算。由县医疗保险管理中心、保险公司、民政等单位(部门)即时(或定期)与定点医疗机构对建档立卡贫困人口产生的基本医疗、大病保险、民政医疗救助和财政兜底扶助等医疗费用进行一站式结算。经县级医院出具转诊证明,并到县医疗保险管理中心备案后,转诊至上级医疗机构住院治疗的,由患者先垫付医疗费用,出院后回县级按“六重医疗保障”规定及程序报销

建档立卡贫困人口大病专项救治。2017年起,选择建档立卡贫困人口中病种负担较重、社会影响较大的11大类46个病种(见附件)及专家组认定的严重影响生产生活的其它重大疾病进行财政兜底专项救治。

(六)免费提供健康管理和签约服务

对建档立卡贫困人口免费建立规范化电子健康档案,办理居民健康卡,为建档立卡的老年人、儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重症精神病患者等人员提供健康体检、随访和转诊等健康管理服务,实行家庭医生对建档立卡贫困人口重点对象签约服务,签约服务率要达到100%对罹患36种慢性病建档立卡贫困人口实施健康管理,对慢性病患者实行四重保障,确保实际报销比例达90%以上;组织县级医院专科医生与乡镇卫生院医生或村医组成签约服务团队,与罹患风湿(类风湿)性关节炎、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病等36种慢性病的建档立卡农村贫困人口家庭开展签约服务,制定个性化健康管理方案,提供公共卫生、慢性病管理、健康咨询和中医干预等综合服务。加大慢性病医疗保障力度,慢性病治疗医药费用通过基本医保、大病保险、医疗救助补偿后,由县级政府对经当地基本医保经办部门审批同意的医保目录外药品费用给予医疗扶助,使其年度自付费用在县级(含县级)以下公立医院不超过 1000元、市级公立医院不超过3000元、省级公立医院不超过 5000元。

)推行贫困人口居民健康卡发行、制作、应用和管理

建档立卡贫困人口全部使用居民健康卡,实现居民个人电子健康档案、电子病历等卫生信息资源共享,方便群众获得连续、便捷医疗卫生服务。实现身份识别,跨地区和跨机构就医,存储基础健康与主要诊疗信息,实现居民健康管理,防止重复检查。使用居民健康卡作为居民健康档案、电子病历的联结载体,支撑居民健康档案、电子病历数据在各系统间的共享交换。新农合费用结算与扩展功能。同时支持金融等扩展功能等,逐步实现就医一卡通,方便困难群众看病就医。

、明确部门职责,加强工作有效衔接,确保脱贫攻坚医疗保障工作顺利实施

1.县卫计局按照三年提升计划。全面提升基层医疗技术服务能力,加强县、乡、村三级卫生技术人员的学历提升和岗位培训、卫生基础设施及远程医疗体系建设;加强重点传染病、多发病、流行病的防控和农村中小学校医能力建设,大力实施妇幼卫生等公共卫生项目服务,加强城乡医疗机构对口帮扶,实施华大基因优生健康惠民工程,深入开展爱国卫生运动,提升全县城乡居民健康生活水平。

2.县人社局加强与人寿保险公司、民政、财政等部门协调,统筹医疗救助保障资金监督、管理和使用,定时(或即时)与定

点医疗机构做好“六重医疗保障”一站式结算服务工作,切实减轻定点医疗机构医疗费用垫付。

3.县财政局要与人社局做好财政兜底扶助资金核算,纳入年初财政预算,及时划拨到县民政局医疗救助基金专户,按照结余流转、不足递补原则,确保全县建档立卡贫困人口医疗费用财政兜底保障。

4.县民政局要统筹好医疗救助基金的使用,加强与人社、卫计部门和医疗机构对接,做好贫困人口医疗费用经医疗保险报销后缺额部分的医疗救助、医疗扶助相关工作。

5.人寿保险公司与县人社局协调配合,在政策范围内制定贫困人口大病保险报销措施,降低贫困人口大病保险报销起付线,减轻财政扶助压力,实现 一站式结算服务。

6.扶贫办负责对建档立卡贫困病患者身份的识别和认定,与定点医疗机构及相关部门做好信息互通、数据共享,确保精准识别。

7.县脱贫攻坚指挥部定期召开医疗救助保障工作协调会议,听取部门及医疗机构实施医疗救助保障工作存在的问题和困难,及时提出解决措施和意见,确保脱贫攻坚医疗保障工作顺利实施。

8.审计部门加强脱贫攻坚医疗保障资金管理使用情况审计监督。

9.县域内定点医疗机构对贫困人口严格执行先诊疗后付费一站式结算服务,要制定工作方案开通绿色通道,完善工作机制。严格控制诊疗费用,不得增加困难群众负担。严禁套取、骗取医疗救助保障资金。严禁对农村贫困人口小病大治和过度医疗。

、严格工作纪律,确保健康扶贫医疗救助保障工作取得实效

1.各乡镇(街道)要分病种精准统计建档立卡贫困人口,确保医疗救助保障精准。各相关职能部门要加强协作和配合,全力整合社会资金,采取有力措施,加强医疗救助保障,提高建档立卡贫困人口医疗服务水平。

2.加强宣传引导,坚持正确舆论导向,开展医疗救助保障系列宣传活动,通过新闻报道、事迹报告会、公益广告等形式,宣传医疗救助保障及各项政策措施取得的进展和成效,宣传广大医疗卫生工作者深入贫困村寨,为贫困群众解除病痛的生动事迹,营造良好舆论氛围。

3.县委、县政府将医疗救助保障组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等纳入县直部门、乡镇(街道)党委(党工委)、人民政府(办事处)领导脱贫攻坚工作责任制和目标考核管理,作为重要考核内容,对实施情况定期检查督促严格考核,强化问责。

4.卫计、人社、民政、扶贫等部门要对定点医疗机构诊疗行为、基本医疗、大病保险、医疗救助基金经办行为开展专项检查,对过度医疗、骗保套保、违规经办等行为依法依规严肃追究医疗机构、经办机构负责人、直接责任人、以及当事患者的责任。

 

附件:1.医疗救助保障对象就医及报销流程

      2.11类46个病种及病名

      3.36种慢性病病名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

医疗救助保障对象就医及报销流程

 

一、入院流程:建档立卡贫困人口患以上专项救治疾病的,本人持扶贫办发的《贵州省贫困户登记卡》、《医疗保障证》和居民身份证到所居住乡镇(街道)卫生院首诊——不能在乡镇(街道)卫生院治疗的——由乡镇(街道)卫生院出具转诊证明——到县定点医疗机构救诊。

二、住院流程:建档立卡贫困患者在县乡定点医疗机构住院就诊的,不需缴纳住院押金——直接与救治医疗机构签订先诊疗后付费协议书——治愈出院后医疗机构及时结算医疗费用——六重医疗保障一站式结算。

三、上级医疗机构住院流程:建档立卡贫困人口确需到上级国家公立医疗机构救治的,必须经县人社局医疗保险管理中心或县级定点医疗机构出具转诊证明方可转诊治疗(对危急诊住院等特殊情况的,可在入院五个工作日内电话报备,并在报销时提供医院急诊证明)——转诊到上级国家公立医疗机构救治的一切医疗费用由患者自行先垫付——出院后回县人社局医疗保险管理中心进行结算——属大病报销范围的转保险公司报销建档立卡贫困户经转诊到县域外住院不设起付线。

四、县域内定点医疗机构:兴仁县人民医院、兴仁县中医院、兴仁县妇幼保健院、兴仁真武医院、兴仁仁爱医院、兴仁博爱医院、兴仁民生医院、乡镇(街道)卫生院。

附件2

11类46个病种及病名

 

    1)儿童心脏病(罹患儿童先天性心脏房间隔、缺损儿童先天性心脏室间隔);(2)儿童白血病(缺损儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病);(3)恶性肿瘤(皮肤癌、肝癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌、白血病、直肠癌、脑癌、恶性淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌、食管癌、妇女宫颈癌、结肠癌、乳腺癌);(4)冠心病合并症(心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大、终末期肾病);(5)脑血管疾病(脑出血、脑血栓、脑瘫、脑栓塞);(6)先天性心脏病(房、室间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣狭窄);(7)慢性肾功能衰竭(含门诊透析治疗)。糖尿病并发症(糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征、糖尿病并发眼部疾病);(8)贫困家庭住院分娩;(9)贫困家庭新生儿破伤风;(10)麻风病(麻风畸残、麻风反应、药物不良反应和并发症) ;(11)重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)。

 

 

附件3

36种慢性病病名

 

    风湿 (类风湿 )性关节炎、关节病 (髋、膝)、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合症、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压 (Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌 (新农合按病种重大疾病规定治疗周期内除外)、白血病 (慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力

 

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