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关于《贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》的解读

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一、我省《实施方案》出台的背景是什么?

整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措,对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。2016年1月3日国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),安排部署城乡居民基本医疗保险制度整合工作,明确各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。按照省委全面深化改革领导小组第28次会议精神和省委、省政府主要领导的指示要求,提出了实现“六统一”的具体目标任务。2016年12月26日,省政府办公厅印发了《贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》。

二、我省《实施方案》中明确哪些具体内容?

(一)目标任务。以整合基本制度政策为重点,以市级统筹为基础,推动城乡居民基本医疗保险制度实现覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一。

(二)主要内容。

1.关于统一覆盖范围。《实施方案》中明确城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员,并允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保, 促进应保尽保,不得重复参保。

2.关于统一筹资政策。《实施方案》中明确原则上从2018年度开始,各统筹地区城乡居民实行统一的个人缴费标准和各级财政补助政策。一是学生、儿童与成人缴费标准一致。二是城乡居民医保实行年缴费制度,鉴于我省是外出务工输出大省,统一每年9月至次年2月为缴费期。三是从2017年9月筹集2018年度医保资金开始,各统筹地区城乡居民实行统一的个人缴费标准和各级财政补助政策。四是明确新生儿按统筹地区规定办理城乡居民医保参保缴费手续,自出生之日起享受基本医疗保险待遇。五是对于困难群体参保,其个人缴费部分政府将按规定给予资助。

3.关于统一保障待遇。《实施方案》坚持整合后基本医疗保障待遇总体不降低的原则,统一保障范围包括门诊统筹、住院统筹和大病保险3个方面。一是在门诊方面,各统筹地区结合实际制定本统筹区域定点医疗机构门诊医保支付标准,主要为普通门诊(含一般诊疗费)、慢性病门诊、特殊病种大额门诊(门诊大病)待遇。二是在住院方面,稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,各统筹地区结合实际制定本统筹区域定点医疗机构住院医保支付具体标准。各级起付标准和支付比例范围分别为:省级不高于1500元、不低于50%,市级不高于800元、不低于60%,县级不高于400元、不低于70%,乡级不高于100元、不低于80%。采取划定各级医疗机构住院起付标准和报销比例限值的方案, 逐步统一支付标准,逐步缩小城乡差距、地区差异,进一步促进公平。三是在大病保险方面,对困难群体实行倾斜性支付政策,在基本医疗保险支付范围基础上,进一步扩大大病保险的支付范围,对城乡困难群体降低起付标准、适当提高支付比例,不断提高保障水平。

4.关于统一医保目录。一是明确统一医保目录的基本原则,制定全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施标准目录,确保整合后的医保目录范围不缩小,做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。二是鉴于医保目录数量较大,目录比对、筛选专业性很强,明确2018年1月1日执行新的医保目录。

5.关于统一定点管理。一是制定出台全省统一的定点医疗机构管理指导意见。二是将政府办基层医疗机构及社会资本举办的承担基本医疗卫生服务的社区卫生服务机构,纳入城乡居民医保定点管理。三是各统筹地区结合实际制定定点医疗机构协议管理办法,建立健全考核评价机制和动态管理机制。四是强调非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点管理政策。

6.关于统一基金管理。明确城乡居民医保基金执行国家统一的基金预决算管理制度、财务制度和会计制度。鉴于经办机构未整合,基金仍然分属不同的部门管理,按照管理权责一致的原则,城镇居民医保和新农合基金分处不同专户(帐),统一的重点放在统一基金管理办法。

三、我省《实施方案》中还有哪些推进措施?

(一)提升服务效能。对推进制度整合、实现整合目标有重要意义,有利于提高基金使用效率和医保服务水平,实现制度的平稳可持续发展。《实施方案》提出四点要求。一是提高管理和经办能力。在现有市级统筹的基础上,提高管理经办能力,做好异地就医结算服务。充分发挥市场机制作用,可采取政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。二是实现信息共享。推动城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,与经办服务的商业保险机构信息系统进行必要的信息交换和数据共享,加强信息安全和患者信息隐私保护。三是完善支付方式。推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,规范定点医疗机构诊疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。四是加强医疗服务监管。建立健全医疗服务评价监管体系,完善城乡居民医保服务监管办法,全面加强医疗服务管理。充分运用协议管理,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,加强医保对医疗服务行为的监督制约。

(二)强化组织保障。《实施方案》要求切实加强城乡居民医保整合工作的组织领导和工作部署,注重制度整合的系统性、整体性、协同性,明确各级各部门的职责分工,做好分类指导和服务监管,做到统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动,确保各项政策措施及时落实到位。《实施方案》提出2017年6月底前,各市(州)出台整合城乡居民医保具体实施方案。

(三)明确职责分工。省医改办负责城乡居民医保整合工作总体统筹。省人力资源社会保障厅、省卫生计生委负责具体组织实施城乡居民医保“六统一”工作,制定出台相关配套政策措施,加强制度整合前后的衔接;省财政厅负责落实、指导建立城乡居民医保基金市级财政专户(账),会同省人力资源社会保障厅、省卫生计生委完善基金管理办法,会同相关部门做好基金监管工作,按规定做好财政资金保障工作;省发展改革委负责将城乡居民医保制度整合纳入经济社会发展等专项规划,加强城乡居民医保定点医疗机构收费管理;省民政厅负责医疗救助保障对象医疗救助工作;省教育厅负责督促学校加大政策宣传力度,积极引导学生自愿参保;贵州保监局负责加强对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查,加强服务质量和市场行为监管;省审计厅负责做好城乡居民医保审计工作。

(四)加强政策宣传。大力宣传整合城乡居民医保对深化医药卫生体制改革、增进全省人民群众健康福祉的重大意义,切实做好政策解读,宣传各地经验亮点,提高社会知晓率,合理引导社会预期,为城乡居民医保制度整合工作营造良好的氛围。


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